Vârsta de mijloc ca fereastră a reprogramării metabolice, hormonale și funcționale.

Hormonii androgeni, fiziologia stresului și exercițiile fizice ca rețetă recomandata femeilor și bărbaților, deopotriva

Autor: Georgiana Tache, medic primar MFR, sef lucrari UMF Carol Davila ex vicepresedinta SRRM

Rezumat

Vârsta de mijloc nu este doar un interval cronologic între tinerețe și bătrânețe. Este o perioadă biologic dinamică în care riscul cardio-metabolic, compoziția corporală, reglarea endocrină, fiziologia stresului, rezistența musculo-scheletică și sănătatea cognitiv-emoțională încep să divergă semnificativ între indivizi. Este de obicei definită prin intervalul de varsta de 40-65 de ani.

Vârsta de mijloc include peste două miliarde de oameni din întreaga lume și reprezintă o fereastră decisivă pentru prevenirea bolilor cardiovasculare, a diabetului de tip 2, a sarcopeniei, a osteoporozei, a fragilității, a declinului cognitiv și a pierderii vitalității.

Atât femeile, cât și bărbații experimentează modificări endocrine legate de vârstă, deși traiectoriile diferă. La femei, tranziția menopauzei este caracterizată de o scădere relativ bruscă a producției ovariene de estrogen și progesteron, însoțită de modificări ale disponibilității androgenilor, compoziției corporale, somnului, stării de spirit și riscului cardiometabolic. La bărbați, scăderea testosteronului este de obicei graduală și heterogenă, influențată de vârstă, adipozitate, somn, rezistență la insulină, boli cronice, medicație, alcool, inflamație și stres psihosocial.

Androgenii, inclusiv testosteronul, dihidrotestosteronul, dehidroepiandrosteronul și sulfatul de dehidroepiandrosteron, au roluri fiziologice în sinteza proteinelor musculare, remodelarea osoasă, eritropoieza, libidou, starea de spirit, cogniția, metabolismul energetic și vitalitatea generală la ambele sexe. Abordările medicinei funcționale utilizează adesea evaluarea extinsă a hormonilor, inclusiv testarea urinei uscate, cum ar fi testul DUTCH, pentru a evalua metaboliții androgenici, ritmurile cortizolului și modelele metabolismului steroizilor. Astfel de teste pot oferi informații complementare despre metabolismul hormonal, dar interpretarea ar trebui să rămână contextuală clinic și nu ar trebui să înlocuiască testarea serică validată sau diagnosticul bazat pe ghiduri.

Cea mai robustă intervenție, accesibilă și bazată pe dovezi, utila pentru sănătatea la vârsta mijlocie, este medicina structurată a stilului de viață. Se bazează în special pe exercițiile fizice prescrise după modelul FITT-VP. Un program combinat de antrenament aerob, de rezistență, echilibru, flexibilitate și recuperare poate îmbunătăți sensibilitatea la insulină, compoziția corporală, funcția vasculară, sănătatea oaselor și a mușchilor, calitatea somnului, rezistența la stres și capacitatea anabolică.

Acest articol analizează provocările legate de sănătatea la femeile și bărbații aflați la vârsta mijlocie, relevanța fiziologică și clinică a androgenilor, principiile de interpretare a testului DUTCH, aplicațiile bazate pe cazuri și opțiunile terapeutice practice, încheind cu un model de prescriere a stilului de viață centrat pe exercițiile fizice ca medicament.

Cuvinte cheie: vârsta mijlocie; androgeni; testosteron; DHEA; menopauză; hipogonadism cu debut tardiv; testul DUTCH; sarcopenie; prescriere de exerciții fizice; FITT-VP; medicină funcțională; îmbătrânire sănătoasă.

1. Introducere: de ce contează viața mijlocie

Vârsta mijlocie este descrisă în mod obișnuit ca intervalul dintre începutul vieții adulte și vârsta înaintată, adesea plasată între 40 și 65 de ani. Limitele nu sunt rigide. O persoană de 42 de ani cu obezitate, apnee în somn, rezistență la insulină și forță musculară scăzută poate fi biologic mai în vârstă decât o persoană de 62 de ani care este activă fizic, sănătoasă metabolic și independentă funcțional. Prin urmare, viața mijlocie ar trebui înțeleasă ca o zonă de tranziție între vârsta cronologică și vârsta biologică, în care acțiunea preventivă poate modifica semnificativ traiectoria vieții ulterioare.

Conform United Nations World Population Prospects 2024, populația lumii era de aproximativ 8,16 miliarde în 2024, cu aproximativ 5,31 miliarde de persoane cu vârste cuprinse între 15 și 64 de ani și 833 de milioane cu vârste de 65 de ani sau peste [1]. În funcție de limita de vârstă exactă utilizată, persoanele din intervalul de vârstă 40-64 sau 40-65 de ani reprezintă aproximativ un sfert până la aproape o treime din umanitate, adică aproximativ 2,2-2,4 miliarde de indivizi. Această pondere demografică face ca vârsta mijlocie să fie una dintre cele mai importante ținte pentru medicina preventivă, sănătatea ocupațională, medicina de reabilitare, endocrinologie, medicina cardiometabolică și sănătatea publică.

Contextul demografic global se schimbă, de asemenea. Speranța de viață a crescut substanțial, iar proporția adulților în vârstă este în creștere. ONU estimează că populația lumii va atinge un vârf în jurul mijlocului anilor 2080, la aproximativ 10,3 miliarde, în timp ce îmbătrânirea populației va continua în majoritatea regiunilor [1]. Aceasta înseamnă că starea de sănătate a adulților de vârstă mijlocie de astăzi va determina povara dizabilității în următoarele decenii.

Vârsta de mijloc este adesea subestimată clinic deoarece multe simptome sunt nespecifice: oboseală, tulburări de somn, creștere în greutate, adipozitate viscerală, libido scăzut, instabilitate a dispoziției, toleranță redusă la efort, dureri articulare, pierderea forței, ceață mentală și rezistență redusă la stres. Aceste manifestări pot fi atribuite „îmbătrânirii normale”, deși reflectă frecvent mecanisme modificabile: comportament sedentar, rezistență anabolică, nutriție deficitară, stres cronic, restricție de somn, sindrom metabolic, tranziții hormonale, inflamație și recuperare insuficientă.

1. Principalele probleme de sănătate la vârsta mijlocie 

2.1 Riscul cardiometabolic

Bolile cardiometabolice devin din ce în ce mai vizibile la vârsta mijlocie. Hipertensiunea arterială, dislipidemia, adipozitatea viscerală, rezistența la insulină și diabetul de tip 2 apar adesea sau se accelerează în această perioadă. Organizația Mondială a Sănătății identifică bolile netransmisibile drept principalele cauze ale mortalității globale, bolile cardiovasculare, cancerul, bolile respiratorii cronice și diabetul reprezentând majoritatea deceselor premature [2]. Tensiunea arterială crescută, glicemia crescută, obezitatea și lipidele anormale sunt factori majori de risc metabolic și sunt puternic influențați de stilul de viață, somn, stres și inactivitatea fizică [2].

Prin urmare, vârsta mijlocie este punctul clinico-fiziologic în care prevenția trebuie structurată. Circumferința taliei, tensiunea arterială, glicemia à jeun, HbA1c, profilul lipidic, enzimele hepatice, funcția renală, markerii inflamatori, compoziția corporală și performanța fizică ar trebui interpretate împreună. La ambele sexe, grăsimea viscerală nu este pur și simplu o rezervă de energie. Se comportă ca un organ endocrin și inflamator, contribuind la rezistența la insulină, metabolismul hormonilor sexuali alterat, biodisponibilitatea redusă a testosteronului la bărbați și riscul cardiometabolic crescut la femei după menopauză

2.2 Inactivitate fizică

Inactivitatea fizică este unul dintre cei mai puternici factori de risc modificabili la vârsta mijlocie. În anul 2022, aproape o treime dintre adulții din întreaga lume, aproximativ 1,8 miliarde de oameni, nu au atins nivelurile de activitate fizică recomandate [3]. OMS recomandă cel puțin 150-300 de minute de activitate fizică aerobă de intensitate moderată săptămânal sau 75-150 de minute de activitate viguroasă, plus activități de întărire a mușchilor care implică grupele musculare majore cel puțin două zile pe săptămână [4].

Relevanța clinică este directă: inactivitatea agravează rezistența la insulină, tensiunea arterială, profilul lipidic, compoziția corporală, masa musculară, densitatea osoasă, starea de spirit, somnul și funcția cognitivă. Pentru adulții de vârstă mijlocie, exercițiile fizice nu ar trebui prezentate ca modalitate opțională de recreere, ci ca o rețetă medicală.

2.3 Sarcopenie, dinapenie și rezistență anabolică

Declinul muscular începe mai devreme decât se așteaptă mulți pacienți. Sarcopenia este acum înțeleasă nu doar ca pierderea masei musculare, ci și ca o boală musculară progresivă caracterizată în principal prin reducerea forței musculare, cu o cantitate sau o calitate scăzută a mușchilor, ceea ce confirmă diagnosticul și o performanță fizică slabă, care indică severitatea [5]. Vârsta mijlocie este etapa în care antrenamentul de rezistență preventiv este cel mai eficient, înainte ca fragilitatea să se instaleze clinic.

Rezistența anabolică crește, de asemenea, odată cu vârsta. Aceasta înseamnă că mușchii scheletici devin mai puțin receptivi la stimulii anabolici obișnuiți, cum ar fi proteinele alimentare și activitatea fizică. Consecința practică este că adulții de la vârsta mijlocie au nevoie de antrenament de rezistență practicat la modul regulat, o distribuție adecvată a proteinelor pe parcursul meselor, suficientă vitamina D în caz de deficit, optimizarea somnului și strategii de recuperare.

2.4 Sănătatea oaselor și prevenirea fracturilor

Femeile experimentează o pierdere osoasă accelerată în timpul tranziției menopauzale din cauza declinului estrogenului. Bărbații pierd, de asemenea, masa osoasă odată cu înaintarea în vârstă, în special atunci când sunt prezente deficitul de testosteron, deficitul de vitamina D, excesul de alcool, expunerea la glucocorticoizi, fumatul, bolile inflamatorii sau inactivitatea fizică. Prin urmare, vârsta mijlocie este momentul ideal pentru a se identifica osteopenia, riscul de osteoporoză, deficitul de vitamina D, forța musculară scăzută, echilibrul deficitar și riscul de căderi.

Antrenamentul de rezistență, încărcarea musculară cu impact atunci când este cazul, antrenamentul de echilibru și antrenamentul posturii sunt componente centrale ale prevenirii afecțiunilor musculo-scheletice.

2.5 Somnul, stresul și sănătatea cognitiv-emoțională

Somnul devine mai fragil la vârsta mijlocie. Femeile pot prezenta simptome vasomotorii, transpirații nocturne și insomnie în timpul perimenopauzei și menopauzei. Bărbații pot dezvolta apnee în somn, în special în contextul adipozității viscerale. Restricția cronică a somnului modifică metabolismul glucozei, reglarea apetitului, ritmul cortizolului, tonusul inflamator și reglarea hormonilor sexuali.

Stresul psihologic este, de asemenea, foarte răspândit în această fază a vieții din cauza cerințelor profesionale, a rolurilor de îngrijire, a responsabilităților financiare, a tranzițiilor relaționale și a conștientizării îmbătrânirii. Stresul cronic poate contribui la un tonus anabolic scăzut prin activarea hipotalamo-hipofizo-adrenală, tulburările de somn, consumul crescut de alcool, alimentația emoțională, adipozitatea viscerală și activitatea fizică redusă.

3. Rolurile fiziologice ale androgenilor la femei și bărbați 

Androgenii sunt hormoni steroizi cu roluri fiziologice majore la ambele sexe. Hormonii cei mai discutați clinic sunt hormoni androgeni, precum testosteronul, dihidrotestosteronul, androstenediona, dehidroepiandrosterona și sulfatul de dehidroepiandrosteron. Testosteronul poate acționa direct prin intermediul receptorului androgenic, poate fi convertit în dihidrotestosteron prin 5-alfa reductază sau poate fi aromatizat în estradiol. Aceasta explică de ce biologia androgenilor este strâns legată de biologia estrogenului, în special în oase, creier, țesut adipos și funcția sexuală.

3.1 Metabolismul

La bărbați, testosteronul fiziologic susține masa slabă, reduce acumularea excesivă de grăsime, contribuie la sensibilitatea la insulină și influențează echilibrul energetic. Testosteronul scăzut este frecvent asociat cu obezitatea, sindromul metabolic și diabetul de tip 2, deși cauzalitatea este bidirecțională: obezitatea poate reduce testosteronul prin inflamație, rezistență la insulină, alterarea semnalizării hipotalamo-hipofizo-gonadale și aromatizare crescută în țesutul adipos [6].

La femei, androgenii sunt prezenți în concentrații mai mici, dar rămân relevanți metabolic. Aceștia contribuie la generarea de energie, libido, funcția musculară și, eventual, la dispoziție, deși relația dintre nivelurile de androgeni circulanți și simptome este mai puțin directă decât la bărbați. După menopauză, metabolismul androgenilor suprarenal și periferic devine proporțional mai important, deoarece producția de estrogen ovarian scade semnificativ.

3.2 Sănătatea musculo-scheletică

Androgenii stimulează sinteza proteinelor musculare, funcția neuromusculară și adaptarea la forță. Testosteronul contribuie, de asemenea, la sănătatea oaselor, atât direct prin receptorii androgeni, cât și indirect prin aromatizare în estradiol. La bărbați, hipogonadismul sever este un factor de risc recunoscut pentru densitatea minerală osoasă scăzută. La femei, excesul de androgeni poate fi dăunător în contexte specifice, cum ar fi sindromul ovarelor polichistice, dar activitatea fiziologică a androgenilor poate contribui la sănătatea musculară și sexuală.

3.3 Cogniție, dispoziție și vitalitate

Androgenii influențează funcția creierului prin intermediul receptorilor androgenici, căilor neurosteroide, semnalizării dopaminergice, motivației, dorinței sexuale și interacțiunii cu fiziologia somnului și a stresului. Nivelurile scăzute de androgeni pot fi asociate cu oboseală, motivație scăzută, dispoziție depresivă, libido redus și senzație redusă de vitalitate, dar aceste simptome sunt nespecifice și trebuie interpretate cu prudență. Depresia, epuizarea profesională, hipotiroidismul, anemia, apneea în somn, efectele medicamentelor, durerea cronică și supraantrenamentul pot produce simptome similare.

3.4 Funcția sexuală

La bărbați, testosteronul este important pentru libido, fiziologia erectilă, erecțiile nocturne și gândurile sexuale, deși disfuncția erectilă este adesea vasculară, neurologică, psihologică sau legată de medicație. La femei, testosteronul prezintă cele mai puternice dovezi pentru tratamentul tulburării numita dorință sexuală hipoactivă la femeile aflate la postmenopauză, atunci când este utilizat în doze fiziologice feminine și după o evaluare clinică atentă [7,8]. Testosteronul nu trebuie utilizat la femei ca tratament general anti-îmbătrânire, potențiator cognitiv sau terapie nespecifică pentru oboseală.

4. Modele de scăderea androgenilor la vârsta mijlocie

4.1 Bărbați

La bărbați, scăderea testosteronului este de obicei graduală, mai degrabă decât bruscă. Studiul European privind Îmbătrânirea Masculină a arătat că hipogonadismul cu debut tardiv ar trebui definit atât prin simptome, cât și prin testosteron constant scăzut, nu doar prin vârstă [9]. În acest studiu, hipogonadismul cu debut tardiv a fost asociat cu cel puțin trei simptome sexuale, plus testosteron total sub 11 nmol/L și testosteron liber sub 220 pmol/L [9].

Societatea de Endocrinologie recomandă diagnosticarea hipogonadismului numai la bărbații cu simptome și semne compatibile cu deficitul de testosteron și concentrații serice de testosteron scăzute în mod neechivoc și constant, confirmate prin măsurători repetate în repaus alimentar dimineața [10]. Această distincție este esențială deoarece oboseala, starea de spirit proastă, creșterea în greutate și performanța redusă sunt frecvente la vârsta mijlocie, dar nu sunt specifice pentru deficitul de androgeni.

Factorii care contribuie la nivelul scăzut de testosteron la bărbați includ obezitatea viscerală, rezistența la insulină, apneea în somn, bolile sistemice cronice, excesul de alcool, opioidele, glucocorticoizii, subnutriția, supraantrenamentul, depresia, inflamația cronică și îmbătrânirea în sine.

4.2 Femei

La femei, modelele androgenice sunt mai complexe. Testosteronul și DHEA/DHEAS scad progresiv odată cu vârsta, în timp ce funcția ovariană se modifică substanțial în timpul tranziției menopauzale. DHEA și DHEAS ating un vârf la începutul maturității și scad semnificativ odată cu înaintarea în vârstă; la o vârstă mai înaintată, nivelurile pot fi doar o fracțiune din valorile maxime [11]. Deoarece femeile au niveluri absolute de testosteron mult mai mici decât bărbații, acuratețea testelor este esențială.

Societățile profesionale nu susțin diagnosticarea unui „sindrom de deficit de androgeni” general la femeile sănătoase, deoarece simptomele nu se corelează în mod fiabil cu nivelurile serice de androgeni [7]. Cea mai puternică indicație bazată pe dovezi pentru terapia cu testosteron la femei este tulburarea numita dorință sexuală hipoactivă la femeile aflate la postmenopauză, după evaluarea biopsihosocială [8].

4.3 Variabilitate individuală

Vârsta cronologică singură este insuficientă. Două persoane de aceeași vârstă pot avea modele androgenice diferite din cauza geneticii, compoziției corporale, stării de antrenament, somnului, nutriției, medicației, încărcăturii de stres, funcției hepatice, stării tiroidei, sensibilității la insulină și încărcăturii inflamatorii. Prin urmare, interpretarea androgenilor la vârsta mijlocie trebuie să includă fenotipul clinic, markerii serici, contextul metabolic, stilul de viață și starea funcțională.

5. Testul DUTCH și markerii legați de androgeni 

Testul este o metodă de măsurare a urinei uscate care măsoară hormonii sexuali, hormonii suprarenali și metaboliți selectați. Un studiu de validare publicat în BMC Chemistry a constatat o concordanță bună spre excelentă între măsurătorile de urină uscată și lichidă și între colectarea de urină uscată în patru puncte și colectarea de urină pe 24 de ore pentru mulți metaboliți ai hormonilor reproductivi [12]. Cu toate acestea, studiul a fost realizat de autori afiliați laboratorului comercial, iar testul ar trebui interpretat ca un instrument complementar, mai degrabă decât ca un înlocuitor pentru evaluarea endocrină standard.

5.1 Principalii markeri legați de androgeni

Markerii DUTCH legați de androgeni comuni includ:

a). DHEA-S. Acesta reflectă rezerva de androgeni suprarenali și este relevant pentru îmbătrânire, fiziologia stresului și producția de steroizi suprarenali. Un nivel scăzut de DHEA-S poate sugera o producție redusă de androgeni suprarenali, adaptare la stres cronic, îmbătrânire, expunere la glucocorticoizi sau disreglare hipotalamo-hipofizo-adrenală. Un nivel ridicat de DHEA-S poate sugera hiperandrogenism suprarenal, sindromul ovarelor polichistice sau, rareori, patologie suprarenală.

b). Testosteron. Testosteronul urinar poate reflecta producția și metabolismul, dar diagnosticul clinic al hipogonadismului masculin trebuie să se bazeze pe testosteronul total seric validat, testosteronul liber atunci când este indicat, SHBG, LH, FSH și simptomele clinice.

c). Epitestosteron. Acesta este un epimer de testosteron și poate ajuta la contextualizarea tiparelor metabolismului androgenic.

d). 5-alfa-DHT. Dihidrotestosteronul este un androgen puternic format din testosteron prin 5-alfa reductază. Metabolismul 5-alfa mai ridicat poate fi relevant în acnee, alopecie androgenică, simptome benigne de prostată sau hirsutism, în funcție de contextul clinic.

e). Androsteron. Acesta este considerat în mod obișnuit un metabolit 5-alfa androgenic. Un nivel relativ ridicat de androsteron poate sugera o activitate mai puternică a căii 5-alfa reductazei.

f). Etiocolanolonă. Aceasta este considerată în mod obișnuit un metabolit 5-beta androgenic. Un tipar care favorizează etiocolanolona față de androsteron poate sugera o activitate relativ mai scăzută a căii 5-alfa.

g). 5-alfa-androstanediol și 5-beta-androstanediol. Acești metaboliți ajută la descrierea metabolismului androgenic în aval.

5.2 Interacțiunea cortizol-androgen

O caracteristică utilă a evaluării în stil DUTCH este că metaboliții androgeni pot fi vizualizați împreună cu modelele de cortizol și cortizon. Stresul cronic poate afecta semnalizarea anabolică prin perturbarea somnului, expunerea crescută la cortizol, reglarea alterată a glucozei, inflamație și recuperare redusă. Un pacient cu androgeni scăzuti, cortizol ridicat seara, somn prost, rezistență la insulină și masă musculară scăzută necesită un plan diferit față de un pacient cu androgeni scăzuti, metaboliți scăzuți de cortizol, subnutriție și supraantrenament.

5.3 Ce poate și ce nu poate face DUTCH

DUTCH poate ajuta la generarea de ipoteze despre metabolismul steroizilor, ritmul suprarenal și distribuția metaboliților androgeni. Poate fi util în medicina funcțională pentru simptome complexe, cum ar fi oboseala, libidoul scăzut, intoleranța la stres, tulburările de somn și suspiciunea de metabolism hormonal alterat.

Cu toate acestea, nu poate diagnostica independent hipogonadismul masculin, menopauza, insuficiența ovariană, tumorile suprarenale sau bolile hipofizei. La bărbați, deciziile privind terapia cu testosteron ar trebui să se bazeze pe simptome, testosteron seric repetat matinal și evaluare bazată pe ghiduri [10]. La femei, terapia cu testosteron nu ar trebui prescrisă doar pentru că un metabolit urinar de androgeni este „scăzut”; indicația, doza, monitorizarea și profilul de siguranță trebuie luate în considerare cu atenție [7,8].

6. Factori care contribuie la stările scăzute de androgeni legate de stres si metabolism  

Stările scăzute de androgeni la vârsta mijlocie sunt adesea multifactoriale. Printre factorii importanți se numără:

a). Obezitatea viscerală și rezistența la insulină. Inflamația țesutului adipos, hiperinsulinemia și activitatea aromatazei pot reduce biodisponibilitatea testosteronului la bărbați și pot modifica modelele hormonilor sexuali la femei.

b). Restricția somnului și apneea în somn. Secreția de testosteron este legată de calitatea somnului, în special la bărbați. Apneea în somn crește, de asemenea, riscul cardiometabolic.

c). Stresul psihologic cronic. Stresul pe termen lung poate modifica interacțiunile hipotalamo-hipofizar-gonadale și hipotalamo-hipofizar-adrenale.

d). Restricția calorică excesivă. Disponibilitatea foarte scăzută a energiei poate suprima hormonii reproductivi și anabolici la ambele sexe.

e). Aport scăzut de proteine ​​și rezistență anabolică. Insuficiența de proteine ​​și lipsa antrenamentului de rezistență reduc sinteza proteinelor musculare.

f). Alcoolul și fumatul. Ambele pot afecta sănătatea endocrină și metabolică.

g). Medicamente. Opioidele, glucocorticoizii, unele medicamente psihotrope și terapiile de deprivare androgenică pot reduce activitatea androgenică.

h). Inflamația și bolile cronice. Bolile reumatice, bolile renale cronice, bolile hepatice, malignitatea, depresia și durerea cronică pot altera funcția endocrină.

7. Rxemple de cazuri clinice

Cazul 1: Bărbat de vârstă mijlocie cu vitalitate scăzută și obezitate viscerală

Un bărbat în vârstă de 52 de ani prezintă oboseală, libido redus, circumferință abdominală crescută, somn insuficient și toleranță redusă la efort. Lucrează multe ore, bea alcool în majoritatea serilor și a câștigat 12 kg în șase ani. Testele serice arată testosteron total scăzut fata de normal, SHBG (Globulina de Legare a Hormonilor Sexuali; proteină ce este produsă în principal de ficat, rolul său principal fiind acela de a transporta hormonii sexuali, în special testosteronul și estrogenul prin sânge și de a regla cantitatea de hormoni care este activă și disponibilă pentru țesuturile corpului) cu nivel crescut, testosteron liber calculat la limită scăzut, insulină à jeun crescută, trigliceride ridicate și vitamina D scăzută. Testul DUTCH arată metaboliți de testosteron scăzut fata de normal, DHEA-S scăzut, cortizol relativ normal în timpul zilei și cortizol crescut seara.

Interpretare: Modelul sugerează o disponibilitate funcțională scăzută a androgenilor în contextul adipozității viscerale, a dereglarii managementului stresului, somnului deficitar și disfuncției metabolice. Primul pas terapeutic nu este terapia imediată cu testosteron, ci reprogramarea stilului de viață: reducerea greutății, antrenament de rezistență, condiționare aerobă, screening pentru apneea în somn, reducerea consumului de alcool, optimizarea proteinelor și recuperarea după stres. Testosteronul trebuie repetat ca testare serică matinală à jeun. Dacă simptomele persistă și testosteronul rămâne în mod neechivoc scăzut, este adecvată evaluarea endocrină bazată pe ghiduri.

Cazul 2: Femeie postmenopauză cu oboseală, libido scăzut și pierderea forței musculare

O femeie postmenopauză în vârstă de 57 de ani raportează libido scăzut, vitalitate redusă, fragmentare a somnului, disconfort articular și pierderea tonusului muscular. Este sedentară, are un aport scăzut de proteine ​​și evită antrenamentul de forță din cauza fricii de accidentare. Testele serice arată un model de gonadotropină postmenopauză, funcție tiroidiană normală, nivel scăzut de vitamina D și DHEA-S la nivel scăzut. Testul DUTCH arată niveluri scăzute de metaboliți androgeni, nivel scăzut de DHEA-S și un model de stres cu cortizol ridicat dimineața și recuperare redusă după-amiaza.

Interpretare: Simptomele sunt multifactoriale: menopauză, condiție fizică scăzută, stimul muscular slab, aport scăzut de proteine, deficit de vitamina D, tulburări de somn și încărcare prin stres. Prima prescripție este antrenamentul de rezistență de două ori pe săptămână, progresând la trei ori pe săptămână, 1,0-1,2 g/kg/zi de proteine ​​dacă funcția renală permite, corecția vitaminei D, intervenția asupra somnului și gestionarea simptomelor vasomotorii sau genitourinare, dacă sunt prezente. Terapia cu testosteron poate fi luată în considerare numai dacă femeia îndeplinește criteriile pentru tulburarea de dorință sexuală hipoactivă, după o evaluare completă și după discutarea utilizării off-label, a dozării și a monitorizării.

Cazul 3: Femeie perimenopauză cu simptome de exces de androgeni

O femeie în vârstă de 45 de ani prezintă cicluri neregulate, acnee, subțierea părului la nivelul scalpului, creștere centrală în greutate și anxietate. Testul DUTCH arată niveluri crescute de metaboliți androgeni și activitate preferențială a căii 5-alfa. Testarea serică confirmă un indice de androgeni liberi crescut, rezistență la insulină și SHBG scăzut.

Interpretare: Acest model sugerează un exces de androgeni mai degrabă decât un deficit, posibil legat de rezistența la insulină și fiziologia sindromului ovarelor polichistice. Tratamentul trebuie să se concentreze pe corecția metabolică, nutriție, antrenament de rezistență și aerob, somn, reducerea stresului și, atunci când este indicat, managementul ginecologic/endocrin. Acest caz ilustrează de ce terapia androgenică nu ar trebui utilizată niciodată fără o interpretare bazată pe fenotip.

8. Opțiuni terapeutice pentru stările de androgeni scăzuți 

8.1 Stil de viață și terapie non-hormonală

Fundamentul suportului androgenic este sănătatea metabolică. Cele mai bazate intervenții sunt: antrenament de rezistență progresivă; antrenament aerob; reducerea adipozității viscerale; proteine ​​alimentare adecvate; disponibilitate energetică suficientă; optimizarea somnului; tratamentul apneei în somn; reducerea consumului de alcool; renunțarea la fumat; corecția vitaminei D în caz de deficit; gestionarea depresiei, durerii cronice și a stresului; reducerea medicamentelor inutile care suprimă funcția gonadică, atunci când este posibil din punct de vedere medical.

Exercițiile fizice pot crește acut testosteronul după efort fizic, dar efectele pe termen lung asupra testosteronului în repaus sunt variabile și nu reprezintă principalul motiv pentru a prescrie exerciții fizice [13]. Principala valoare clinică a exercițiilor fizice este aceea că îmbunătățesc țesuturile asupra cărora acționează androgenii: mușchi, os, endoteliu vascular, mitocondrii, țesut adipos, creier și funcția imunitară.

8.2 Terapia hormonală la bărbați

Terapia cu testosteron este indicată pentru bărbații cu simptome clinice și testosteron seric constant scăzut după o evaluare adecvată [10]. Contraindicațiile și precauțiile includ cancerul de prostată sau de sân, hematocritul crescut, apneea obstructivă severă în somn netratată, simptomele severe ale tractului urinar inferior, insuficiența cardiacă necontrolată, infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral recent, trombofilia și dorința de fertilitate pe termen scurt [10]. Terapia cu testosteron poate suprima spermatogeneza; bărbații care își doresc fertilitate necesită un tratament specializat.

Studiul TRAVERSE a constatat că terapia cu testosteron nu a fost inferioară placebo în ceea ce privește evenimentele cardiovasculare adverse majore la bărbații cu hipogonadism și risc cardiovascular crescut, dar s-au observat rate mai mari de fibrilație atrială, leziuni renale acute și embolie pulmonară în grupul tratat cu testosteron [14]. Prin urmare, terapia necesită monitorizare, indicații adecvate și luarea deciziilor în comun.

8.3 Terapie hormonală la femei

La femei, singura indicație bine susținută pentru terapia sistemică cu testosteron este tulburarea numita dorință sexuală hipoactivă la femeile postmenopauză, utilizând doze de nanograme, care aproximează concentrațiile fiziologice de testosteron feminin premenopauză [8]. Nu ar trebui utilizat în mod curent pentru bunăstare generală, cogniție, prevenție cardiovasculară, sănătate osoasa sau oboseală nespecifică [7,8]. Monitorizarea trebuie să includă răspunsul clinic și semnele de exces de androgeni, cum ar fi acneea, hirsutismul, modificările vocii sau alopecia androgenică.

8.4 DHEA

Suplimentarea cu DHEA este populară în medicina funcțională, dar trebuie utilizată cu prudență. DHEA este un prohormon care se poate converti în androgeni și estrogeni în funcție de contextul tisular. Dovezile pentru utilizarea de rutină la femei sau bărbați sănătoși sunt limitate, iar siguranța pe termen lung este incertă [7,11]. Poate fi considerată selectivă, dar nu ca o terapie anti-îmbătrânire universală.

Exercițiile fizice ca rețetă la vârsta mijlocie  

Rețeta exercițiilor fizice trebuie să respecte cadrul FITT-VP: frecvență, intensitate, timp, tip, volum și progresie [15]. Rețeta trebuie individualizată în funcție de condiția fizică inițială, comorbidități, limitări ortopedice, risc cardiometabolic, medicație, preferințe și obiective.

9.1 Exerciții aerobice

a). Scop fiziologic: îmbunătățește condiția cardiorespiratorie, funcția endotelială, tensiunea arterială, sensibilitatea la insulină, metabolismul lipidic, funcția mitocondrială, starea de spirit și somnul.

b). Exemple: mers rapid, ciclism, înot, antrenament eliptic, dans, drumeții, canotaj, exerciții acvatice, mers Nordic (Nordic walking).

c). Prescripție:

Frecvență: 3-5 zile/săptămână.
Intensitate: intensitate moderată, aproximativ 12-13 pe scala Borg RPE (este un instrument utilizat în medicină și sport pentru a măsura subiectiv efortul fizic și dispneea sau lipsa de aer; scala variază standard de la 0 la 10 sau de la 6 la 20 pentru ritmul cardiac, unde 0 înseamnă repaus complet, iar 10 reprezintă efortul maxim sau cel mai sever grad de sufocare resimțit) sau intervale viguroase, atunci când este cazul.

Timp: 150-300 minute/săptămână activitate moderată sau 75-150 minute/săptămână activitate viguroasă.

Progresie: creșteți mai întâi durata, apoi intensitatea.

d). Exemplu practic: 30-45 minute de mers rapid, 5 zile/săptămână, plus o sesiune opțională la intervale după screening medical, dacă este necesar.

9.2 Antrenament cu rezistență

a). Scop fiziologic: îmbunătățește forța musculară, masa musculară, sensibilitatea la insulină, rata metabolică în repaus, încărcarea osoasă, postura, stabilitatea articulațiilor și independența funcțională.

b). Exemple: genuflexiuni, ridicare la verticala din poziție șezând (sit to stand), ridicări a unor greutati de la nivelul solului pana la nivelul soldurilor (deadlift pattern), exercitii de flexie ale articulațiilor șoldului (hip hinge), fandări, ridicări pe o treapta (step-up), flotări, presă la piept, vâslit sau ramat, tracțiuni greutati pentru latissimuns dorsi (lat pulldown), presă deasupra capului, purtarea de greutati (farmer’s carry), ridicări pe varfuri pentru antrenarea muschilor gambei (calf raises), exerciții pentru mușchii abdominali (core anti-rotation exercises)

c). Prescripție:

Frecvență: 2-3 zile/săptămână neconsecutive.
Intensitate: moderată până la viguroasă; începeți cu 40-60% din maximul unei repetări la începători, progresați treptat.
Volum: 1-3 serii de 8-12 repetări pentru grupele musculare majore; inițial se pot folosi 10-15 repetări.
Progresie: mai întâi tehnica, apoi încărcătura, apoi serii, apoi complexitatea.

d). Exemplu practic:

Ziua A: genuflexiuni sau ridicare din asezat in poziție verticală, vâslit/ramat, presă la piept, pod pentru fesieri, ridicare si purtare de greutati, plansa.

Ziua B: ridicări a unor greutati de la nivelul solului pana la nivelul soldurilor (deadlift pattern), ridicări pe o treapta tip step-up, presă deasupra capului, tracțiuni greutati pentru latissimuns dorsi (lat pulldown), ridicări pe varfuri pentru gambe posterior, plansa laterala.

9.3 Antrenamentul de echilibru și neuromotor

a). Scop fiziologic: îmbunătățește propriocepția, coordonarea, prevenirea căderilor, încrederea în mers și mobilitatea funcțională.

b). Exemple: poziție în tandem, poziție pe un singur picior, mers dela călcâi spre vârf, pași multidirecționali, tai chi, fandări controlate, exerciții pe suprafețe instabile numai atunci când sunt sigure.

c). Prescripție:

Frecvență: 2-3 zile/săptămână sau exerciții zilnice scurte.
Timp: 10-20 minute/sesiune.
Progresie: reducerea sprijinului pentru mâini, îngustarea bazei de sprijin, adăugarea de rotiri ale capului, adăugarea de provocări cu sarcină dublă/simultane.

9.4 Flexibilitate și mobilitate

a). Scop fiziologic: menține amplitudinea mișcării articulare, reduce rigiditatea, susține postura și îmbunătățește calitatea mișcării.

b). Exemple: întinderea flexorilor șoldului, întinderea ischiogambierilor, întinderea gambelor, extensia toracică, mobilitatea umărului, întinderea pectorală, mobilitate inspirată de yoga.

c). Prescripție:

Frecvență: 2-7 zile/săptămână.
Timp: 10 minute/sesiune; mențineți întinderile statice 2-60 de secunde.
Cel mai bun moment: după încălzire sau la sfârșitul exercițiului.

9.5 Antrenament de putere si forță, intervale

a). Scop fiziologic. Puterea scade mai devreme și mai rapid decât forța. Este esențială pentru urcatul scărilor, prevenirea căderilor și răspunsuri posturale rapide/reechilibrare cand exista tendinta sa cadem.

b). Exemple: ridicare rapidă din poziție așezată, pasă la piept cu minge medicinală, step-up cu viteză controlată, alternative cu impact redus la sărituri, ridicare de la kettlebell (greutati) la tracțiune mare doar la persoane antrenate.

c). Prescripție:

Frecvență: 1-2 zile/săptămână după stabilirea exercițiilor de forță.

Intensitate: sarcină mică până la moderată, mutată rapid cu o tehnică perfectă.

Siguranță: evitați antrenamentul balistic la pacienții nepregătiți, osteoporotici sau cu risc ridicat.

10. Un model practic de stil de viațî pentru femeile și bărbații de vârstă mijlocie  

Următorul model poate fi utilizat clinic ca profil de stil de viață la vârsta mijlocie.

10.1 Mișcare

a). 150-300 minute/săptămână activitate aerobă moderată.

b). 2-3 sesiuni de antrenamente cu rezistență/săptămână.

c). 2-3 sesiuni de echilibru/săptămână.

d). Intrerupere atitudine sedentara prin pauze zilnice de mobilitate, în special pentru persoanele sau lucrătorii sedentari.

e). 7.000-10.000 de pași/zi ca obiectiv ractice, adaptat funcției de bază.

10.2 Nutriție

a). Proteine: aproximativ 1,0-1,2 g/kg/zi pentru mulți adulți de vârstă mijlocie, mai mare la anumite persoane active dacă funcția renală este normală. Distribuția proteinelor: 25-35 g proteine/masă, inclusiv surse bogate în leucină.

b). Model alimentar mediteranean: legume, leguminoase, fructe, cereale integrale, pește, ulei de măsline, nuci și de alimente minim procesate. Aport adecvat de omega-3.

c). Evitați restricțiile calorice cronice severe, cu excepția cazului în care sunt supravegheate medical.

d). Reduceți consumul de alcool și alimentele ultra-procesate.

10.3 Somn și recuperare

a). 7-9 ore/noapte, acolo unde este posibil.

b). Depistarea apneei în somn în cazul sforăitului, obezității, hipertensiunii arteriale sau somnolenței diurne.

c). Expunerea la lumina de dimineață și un program regulat de somn.

d). Evitați consumul târziu de alcool și mesele grele.

e). Utilizați rutine de respirație de relaxare, mindfulness sau down-regulation.

10.4 Fiziologia stresului

a). Identificați încărcătura de stres cronic.

b). Includeți recuperarea activă: mers pe jos, respirație, yoga, rugăciune/meditație, expunere la natură.

c). Evitați confuzia epuizării profesionale cu „hormoni scăzuti” fără o evaluare obiectivă.

d). Tratați depresia, anxietatea și durerea cronică în mod corespunzător.

10.5 Monitorizare medicală

a). Pentru ambele sexe:

Tensiunea arterială, circumferința taliei, IMC și compoziția corporală.

Glicemie à jeun, insulină sau HOMA-IR (indicele HOMA sau Homeostatic Model Assessment este o analiză de sânge care măsoară rezistența la insulină și funcția celulelor beta pancreatice), atunci când este indicat, HbA1c.

Profilul lipidic.

Funcția hepatică și renală.

Vitamina D, B12, feritină atunci când este relevant clinic.

Funcția tiroidiană.

Densitatea osoasă în funcție de risc.

Forța musculară: priză/prehensiune, stat în scaun si ridicare (sit-to-stand), viteza mersului.

b). Pentru bărbații cu simptome:

Testosteron total de dimineață, repetat.

SHBG și testosteron liber calculat, dacă este necesar.

LH, FSH, prolactină, PSA, hematocrit și evaluarea fertilității, atunci când este relevant.

c). Pentru femei:

Stadializarea menopauzei în funcție de istoric.

Evaluarea simptomelor vasomotorii, genito-urinare, sexuale, de dispoziție, somn, osoase și cardiometabolice.

Testosteron numai atunci când este indicat clinic, în special în evaluarea tulburării de dorință sexuală hipoactivă.

Concluzie  

Perioada de mijloc a vieții este o perioadă critică pentru reprogramarea viitorului îmbătrânirii. Este momentul în care riscul cardiometabolic, declinul muscular, vulnerabilitatea osoasă, dereglarea in contextul stresului și tranzițiile hormonale încep să interacționeze. Androgenii sunt importanți pentru vitalitate, metabolism, sănătatea musculo-scheletică, sexualitate și funcția cerebrală atât la bărbați, cât și la femei, dar interpretarea androgenilor trebuie să rămână fundamentată clinic. Modelele scăzute de androgeni nu sunt adesea eșecuri endocrine izolate; ele sunt frecvent expresia biochimică a somnului deficitar, a adipozității viscerale, a rezistenței la insulină, a stresului cronic, a inflamației, a recuperării insuficiente și a inactivității.

Testul DUTCH poate adăuga informații utile despre metaboliții hormonali și fiziologia stresului în cadrul unui cadru de medicină funcțională, dar nu ar trebui să înlocuiască diagnosticul medical standard.

Cea mai puternică intervenție rămâne medicina stilului de viață, în special exercițiile fizice prescrise cu aceeași seriozitate ca și medicația. Antrenamentul aerob protejează sistemul cardiovascular și metabolic; antrenamentul cu rezistență păstrează capacitatea musculară, osoasă și anabolică; antrenamentul de echilibru protejează funcția; flexibilitatea menține calitatea mișcării; antrenamentul de putere si forta asigura redresarea corpului in conditii neastepate; recuperarea restabilește rezistența neuroendocrină.

Atât pentru femei, cât și pentru bărbați, mesajul central este clar: viața de mijloc nu este începutul declinului; este cea mai strategică fereastră pentru construirea fiziologiei longevității.

Referințe bibliografice

1. United Nations Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World Population Prospects 2024: Summary of Results. New York: United Nations; 2024.
2. World Health Organization. Noncommunicable diseases. Geneva: WHO; 2025.
3. World Health Organization. Nearly 1.8 billion adults at risk of disease from not doing enough physical activity. Geneva: WHO; 2024.
4. World Health Organization. WHO guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Geneva: WHO; 2020.
5. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16-31.
6. Grossmann M. Hypogonadism and male obesity: focus on unresolved questions. Clin Endocrinol (Oxf). 2018;89(1):11-21.
7. Wierman ME, Arlt W, Basson R, Davis SR, Miller KK, Murad MH, et al. Androgen therapy in women: a reappraisal: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3489-510.
8. Davis SR, Baber R, Panay N, Bitzer J, Perez SC, Islam RM, et al. Global consensus position statement on the use of testosterone therapy for women. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(10):4660-6.
9. Wu FCW, Tajar A, Beynon JM, Pye SR, Silman AJ, Finn JD, et al. Identification of late-onset hypogonadism in middle-aged and elderly men. N Engl J Med. 2010;363(2):123-35.
10. Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, Hayes FJ, Hodis HN, Matsumoto AM, et al. Testosterone therapy in men with hypogonadism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715-44.
11. Rutkowski K, Sowa P, Rutkowska-Talipska J, Kuryliszyn-Moskal A, Rutkowski R. Dehydroepiandrosterone: a potential therapeutic agent in the treatment and rehabilitation of the traumatically injured patient. Int J Mol Sci. 2014;15(7):12544-59.
12. Newman MS, Curran DA. Reliability of a dried urine test for comprehensive assessment of urine hormones and metabolites. BMC Chem. 2021;15(1):18.
13. Potter NJ, Tomkinson GR, Dufner TJ, Walch TJ, Roemmich JN, Wilson PB, et al. Effects of exercise training on resting testosterone concentrations in insufficiently active men: a systematic review and meta-analysis. J Strength Cond Res. 2021;35(12):3521-8.
14. Lincoff AM, Bhasin S, Flevaris P, Mitchell LM, Basaria S, Boden WE, et al. Cardiovascular safety of testosterone-replacement therapy. N Engl J Med. 2023;389(2):107-17.
15. Riebe D, Franklin BA, Thompson PD, Garber CE, Whitfield GP, Magal M, et al. Updating ACSM’s recommendations for exercise preparticipation health screening. Med Sci Sports Exerc. 2015;47(11):2473-9.
16. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee IM, et al. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal and neuromotor fitness in apparently healthy adults. Med Sci Sports Exerc. 2011;43(7):1334-59.
17. Dent E, Morley JE, Cruz-Jentoft AJ, Arai H, Kritchevsky SB, Guralnik J, et al. International clinical practice guidelines for sarcopenia. J Nutr Health Aging. 2018;22(10):1148-61.
18. Labrie F, Bélanger A, Cusan L, Gomez JL, Candas B. Marked decline in serum concentrations of adrenal C19 sex steroid precursors and conjugated androgen metabolites during aging. J Clin Endocrinol Metab. 1997;82(8):2396-402.
19. Handelsman DJ. Androgen physiology, pharmacology, use and misuse. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, editors. Endotext. South Dartmouth: MDText.com; 2000.
20. Santoro N, Roeca C, Peters BA, Neal-Perry G. The menopause transition: signs, symptoms and management options. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(1):1-15.
21. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, Lumsden MA, Murad MH, Pinkerton JAV, et al. Treatment of symptoms of the menopause: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):3975-4011.
22. The North American Menopause Society. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2022;29(7):767-94.
23. Pescatello LS, MacDonald HV, Ash GI, Lamberti LM, Farquhar WB, Arena R, et al. Assessing the existing professional exercise recommendations for hypertension: a review and recommendations for future research priorities. Mayo Clin Proc. 2015;90(6):801-12.
24. Westcott WL. Resistance training is medicine: effects of strength training on health. Curr Sports Med Rep. 2012;11(4):209-16.
25. McLeod M, Breen L, Hamilton DL, Philp A. Live strong and prosper: the importance of skeletal muscle strength for healthy ageing. Biogerontology. 2016;17(3):497-510.
26. Lin X, Zhang X, Guo J, Roberts CK, McKenzie S, Wu WC, et al. Effects of exercise training on cardiorespiratory fitness and biomarkers of cardiometabolic health: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2015;4(7).
27. Kraemer WJ, Ratamess NA. Hormonal responses and adaptations to resistance exercise and training. Sports Med. 2005;35(4):339-61.
28. Hayes LD, Elliott BT. Short-term exercise training inconsistently influences basal testosterone in older men: a systematic review and meta-analysis. Front Physiol. 2018;9: 1878.
29. Mangolim AS, Brito LAR, Nunes-Nogueira VS. Effectiveness of testosterone replacement in men with obesity: a systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol. 2022;186(1):123-35.
30. Rutigliano G, Rocchietti March M, Sciarra F, Briganti A, Isidori AM. Endogenous transient doping: physical exercise acutely increases testosterone levels-results from a meta-analysis. J Endocrinol Invest. 2020;43(10):1349-71