Home 2021ianuarie

Lună: ianuarie 2021

25ian.

Am facut bine peste 20.000 de oameni care au avut nevoie de competenta si experienta mea. Eu le ofer suport tuturor. Sunt alaturi de oameni cu programul de recuperare pentru suferintele avute: accidente, varstnici, copii, doamne de diferite varste. Adesea avem nevoie de fizioterapie si terapie prin miscare, printr-un program personalizat. Ce ma diferentiaza de ceilalti colegi este empatia, realizez tratamente personalizate pornind de la un diagnostic bine stabilit, privesc pacientul in ansamblul. Persoana tanara care sta la birou, cu supraponderalitate, eventual cu problema in relatie. Pacientii isi deschid sufletul atunci cand vin la recuperare. Asa am devenit consilier metabolic balance si dezvoltare personala; gasesti in mine un medic si un om, raman cu tine in viata; eu sunt alaturi de o echipa complexa

 

13ian.

In 90% dintre cazuri, lombosciatica apare din cauza hernierii unui disc intervertebral, aspect ce duce la comprimarea radacinii nervoase adiacente, cu instalarea durerii lombare (lombalgie). Aceasta iradiaza la nivelul membrului inferior (sciatica), iar durerea este intretinuta prin asocierea contracturii musculaturii paravertebrale.

Cuprins articol

Factori favorizanti
Simptome
Tipuri de lombosciatica
Diagnostic
Diagnostic diferential
Diagnostic de certitudine
Tratament lombosciatica
Interventiile chirurgicale
Rolul terapiei fizical-kinetice
Poate fi prevenita lombosciatica?

 

Un alt context este reprezentat de stenoza lombara, ce se poate constitui intr-un factor asociat. Declansarea lombosciaticii poate fi in legatura si cu factorii favorizanti care produc iritatie sau compresie radiculara: osteofitoza vertebrala, osteoporoza cu tasari de corp vertebral sau modificarile de statica vertebrala cu contractura musculara de insotire.

Factori favorizanti

Factorii de risc ai lombosciaticii pot fi individuali si ocupationali. Factorii de risc individuali se refera la: varsta (incidenta maxima intre 45 si 65 de ani), inaltimea si greutatea corporala, stres (somatizare la nivelul musculaturii), fumat si expunerea la vibratii (vehicule). Nu exista dovezi clare privind legatura dintre lombosciatica si conditia fizica, desi lipsa acesteia este adesea constatata la pacientii diagnosticati cu durere lombara joasa si sciatica asociata. Poate fi stabilita o legatura intre aparitia lombosciaticii si efortul fizic inadecvat.

Factorii de risc ocupationali se refera la activitatea profesionala, ce presupune activitate fizica sustinuta, precum sportivii de performanta, lucratorii in constructii, mecanicii auto, soferii profesionisti sau cei care manipuleaza gresit obiecte grele (cu flexie sau aplecare anterioara si rotatie a trunchiului) sau la persoanele care mentin timp indelungat aceeasi pozitie (la birou sau ortostatism) ori pozitii vicioase (aplecare in fata, torsiune a trunchiului).

Simptome

Principalul simptom al suferintei nervului este durerea sciatica. Aceasta este descrisa prin durere lombara inferioara, cu iradiere spre fesa si traseu descendent. Adesea, durerea iradiaza spre coapsa, lateral si posterior, iar suferinta se regaseste de-a lungul gambei, coborand catre picior, calcai sau degete. Sciatica poate fi insotita de contractura musculaturii paravertebrale cu blocaj lombar si limitarea miscarilor trunchiului.

Se mai pot asocia parestezii (senzatia de amorteala, intepatura, lovitura de cutit, arsura, contractura musculara, carcel) sau modificari obiective ale sensibilitatii cutanate (modificarea perceptiei la atingere, la aplicarea agentului termic cald-rece).

Frecvent, se constata si modificarea reflexelor osteotendinoase, cu scaderea fortei musculare la nivelul piciorului si dificultate la mersul pe varfuri si/sau pe calcaie, pana la pareza sau paralizie (situatie in care persoana se impiedica sau nu poate urca treptele).

Tipuri de lombosciatica

Tipurile de sciatica se refera la afectarea unei anumite radacini nervoase (cel mai frecvent L4, L5, S1), iar traseul durerii iradiate urmareste un dermatom, adica locul de distributie tegumentara a unei radacini nervoase (nervul sciatic cuprinde cateva astfel de radacini nervoase). 

Diagnostic

Diagnosticul se stabileste cu ajutorul anamnezei (discutia privind contextul aparitiei), al istoricului de boala (primul episod, suferinta mai veche) si se bazeaza pe cunoasterea antecedentelor personale fiziologice (sarcina in evolutie) si patologice (modificarile de statica vertebrala: scolioza, cifoza, accentuarea lordozei, alte suferinte ce pot restrictiona mobilitatea normala).

De asemenea, presupune examenul clinic al pacientului, ocazie cu care se constata disfunctionalitatea la nivelul piciorului, dar si la nivelul coloanei vertebrale (persoana nu poate efectua miscarile de aplecare inainte a trunchiului, lateralitate sau rotatii). Diagnosticul asociaza si rezultatele testelor neurologice care indica semnele de tensiune ale radacinii nervoase si obiectiveaza deficitul motor, atunci cand exista. Testul Lasegue, ce analizeaza posibilitatea ridicarii membrului inferior extins, reprezinta cel mai frecvent utilizata testare clinica.

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential se face intre sciatica si durerea lombara joasa de cauze nespecifice sau de alte cauze. In cazul sciaticii, iradierea durerii la nivelul membrului inferior (picior, degete), prezinta o intensitate ce o depaseste pe cea lombara. Amorteala si parestezia (senzatia de furnicatura) se suprapun iradierii la nivelul dermatomului, a durerii pe care o insotesc. Ridicarea membrului inferior cu genunchiul intins accentueaza durerea (prin tensionarea sciaticului de-a lungul traseului nervos).

Diagnostic de certitudine

Diagnosticul de certitudine si atitudinea terapeutica se bazeaza pe investigatii paraclinice. Investigatiile sunt utile si cand se suspecteaza alta cauza, in afara hernierii discului intervertebral, precum: tumora, inclusiv maligna, infectie, traumatism vertebromedular.

Investigatiile paraclinice imagistice devin utile cand durerile sunt intense, persistente si nu au raspuns la tratament conservator pe o durata de 6-8 saptamani. Examenul IRM (CT – cand exista contraindicatii ale examinarii prin RM) poate identifica persistenta compresiei radacinii nervului prin discul herniat si eventuala migrare a discului sau a unui fragment discal desprins.

Pentru o buna concordanta intre evolutia suferintei clinice si deciziile terapeutice de urmat, se poate efectua examenul electromiografic, ce include si determinarea vitezei de conducere nervoasa.

Tratament lombosciatica

Tratament lombosciatica

Tratamentul conservator urmareste ameliorarea durerii prin administrarea de analgetice, antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), steroidiene (AIS), substante opioide si miorelaxante, dar si prin manevre menite sa reduca presiunea la nivelul nervului comprimat.

Tratamentul medicamentos poate fi insotit sau urmat de cel fizical. Se poate indica purtarea unei orteze (lombostat). Pe durata celor 6-8 saptamani de tratament conservator se recomanda un program supravegheat de kinetoterapie. O parte dintre pacienti necesita tratament chirurgical. Decizia terapeutica depinde de mai multi factori. Tratamentul chirurgical este precedat de un bilant imagistic (examen IRM sau CT) si de un examen functional (EMG).

Interventiile chirurgicale

Interventia neurochirurgicala (discectomie) se adreseaza indepartarii portiunii discale herniate si eventual, a unei parti din disc sau urmareste rezolvarea stenozei foraminale, in vederea ameliorarii durerii sciatice. Reuseste mai putin sa reduca durerea lombara joasa sau lombalgia. Indicatia absoluta este in sindromul de „coada de cal”.

Chemonucleoliza, prin introducerea intradiscala a enzimei numita chemopapaina, poate fi o varianta eficienta. Aceasta deshidrateaza discul in cazul herniilor fara potential de migrare sau alte complicatii. Nucleoplastia reprezinta o alta metoda chirurgicala minim-invaziva (necesita imobilizare in lombostat timp de 4-6 saptamani dupa interventie).

Rolul terapiei fizical-kinetice

Terapia fizicala recomandata: electroterapia antialgica, diatermia, inclusiv TECAR terapia sau magnetoterapia si laserterapia, aplicatiile locale cu parafina (indicate la pacientii cu lombalgii cronice, rebele la tratament), manipularea spinala sau tractiunile vertebrale, masajul efectuat cu blandete (efect analgetic), kinetoterapia si purtarea temporara a unei orteze lombare (corset), acupunctura, terapia comportamentala constituie parte din managementul terapeutic complex al lombosciaticii. Repausul la pat este inlocuit cu atitudine proactiva.

Kinetoterapia, hidrokinetoterapia, terapia ocupationala fac parte din tratamentul conservator. Redresarea posturala, constientizarea pozitiei corecte a coloanei vertebrale in raport cu bazinul, tonifierea musculara si stabilizarea vertebrala sunt utile pre- si postoperator, in prevenirea recidivelor.

Poate fi prevenita lombosciatica?

Este necesara schimbarea stilului de viata, prin scadere ponderala, inot, Pilates sau programe de kinetoterapie efectuate constant, la domiciliu, mobilier ergonomic acasa sau la birou, evitarea mentinerii pozitiilor de lucru vicioase, alternarea pozitiilor de lucru pe parcursul zilei, evitarea anumitor miscari de rotatie cu flexie anterioara a trunchiului, limitarea ridicarii si purtarii de greutati, renuntarea la fumat si scaderea tensiunii psihice in rezolvarea situatiilor cotidiene. Toate aceste recomandari pot fi utile in prevenirea instalarii conflictului disco-radicular la nivel vertebral si al aparitiei lombosciaticii. 

Bibliografie selectiva:

  1. 1. B W Koes, professor, M W van Tulder, professor of health technology assessment, and W C Peul, neurosurgeon, Diagnosis and treatment of sciatica, BMJ. 2007 Jun 23; 334(7607): 1313–1317. doi:  10.1136/bmj.39223.428495.BE
  2. BMJ Clinic Evidence (www.clinicalevidence.org)-Up to date evidence for clinicians on the benefits and harms of treatments for a variety of disorders.
  3. Cochrane Back Review Group (www.cochrane.iwh.on.ca)-Activities of review group responsible for writing systematic Cochrane reviews on the efficacy of treatments for low back pain and sciatica.
  4. Low back pain: guidelines for its management (www.backpaineurope.org) – Recently issued guidelines for the management of low back pain and sciatica from the European Commission Research Directorate General.
13ian.

 

Durerea musculoscheletală se referă la suferinţa algică ce poate fi localizată la oricare dintre structurile sau elementele componente ale aparatului locomotor.

Cauzele acestei dureri pot fi de natură diferită: posttraumatică, inflamatorie, infecţioasă, degenerativă sau malignă.

Diagnosticul diferenţial al durerii musculoscheletale acute este important şi se va face raportat la structura interesată.

Osul poate fi afectat ca urmare a unei fracturi (traumatism acut, fractură de stres sau oboseală acută, fractură de compresiune sau suprasolicitare), prin dislocare, ca urmare a prezenţei unei metastaze sau din cauza altor leziuni osoase intrinsece, precum chistul osos, osteomul, hemangiom etc.

La rândul sau, articulaţia poate fi sediul unei suferinţe dureroase cauzate de o afecţiune cartilaginoasă, de exemplu ruptura de menisc, degenerarea structurii (ca în boala artrozică), de o inflamaţie locoregională (artrita) sau de dislocarea unui fragment rupt.

De asemenea, lichidul sinovial poate fi sediul durerii în cazul gutei, pseudogutei sau a unei infecţii. Ligamentele pot fi şi ele rupte, întinse, contractate şi determină, la rândul lor, durere musculoscheletală locoregională.

Capsula sau bursele se regăsesc şi ele pe lista afecţiunilor care generează durere musculoscheletala acută, atunci când sunt inflamate. Pintele osteofitic, atunci când există, este şi el responsabil de durerea musculoscheletală locoregională acută.

Nu vom uita din lista noastră nici muşchii şi tendoanele aferente lor, care se pot întinde sau rupe, se pot contracta, pot prezenta semne de oboseală sau slăbire sau pot fi inflamate. Nu vom pierde din vedere afecţiunile musculare intrinsece (miopatiile), nici punctele trigger sau tender ale durerii din context miofascial şi nici inflamaţia tecilor sinoviale ale tendoanelor (tenosinovite).

Nervul, la rândul său, poate fi comprimat la nivelul rădăcinii sale, şi unii dintre noi ştim ce înseamnă să ai o criză de lombosciatică sau la nivelul traseului său periferic, cu nevralgiile consecutive (intercostală, cervicală). Nervul poate fi afectat prin traumatism direct sau prin boli dismetabolice, precum diabetul zaharat (neuropatia diabetică).

Capitolul privind biomecanica nu este nici el mai prejos, deoarece cunoaştem cu toţii ce înseamnă să te doară spatele, atunci când menţinem prea mult poziţia şezând în scaunul din faţa biroului, a calculatorului sau când am condus maşina sute de kilometri, sau atunci când stăm prea mult în picioare sau mergem pe distanţe prea lungi, uneori purtând şi încălţăminte neadecvată. Dacă mai purtam şi o greutate pe unul dintre umeri sau în mână, precum sacoşa sau geanta, avem tabloul complet al suprasolicitării sistemului musculoscheletal, de cele mai multe ori aceasta facându-se şi din poziţii asimetrice. Suprasolicitarea de care aminteam este reprezentată de forţe care se aplică inegal sau dezechilibrat asupra scheletului şi a elementelor sale constitutive.

Modificările anatomice, precum dismetria sau inegalitatea membrelor inferioare, atât de frecvent întâlnită la persoanele de sex feminin, postura cifotică sau cocoşată, atât de des întâlnită la cel masculin, sunt şi ele responsabile de durerea musculoscheletală acută, localizată la nivelul diferitelor segmente ale coloanei vertebrale.

Iată de ce, ajunşi în acest punct al prezentării, trebuie să ne gândim şi la o evaluare funcţională, alături de aprecierea făcută asupra sindromului dureros acut.

Evaluarea pacientului cu durere musculoscheletală acută se referă la: antecedentele personale şi heredocolaterale, la istoricul suferinţei dureroase actuale, la impactul infirmităţii asupra performanţelor funcţionale în ceea ce priveşte activităţile zilnice, asupra rezistenţei fizice la efort şi a necesităţii utilizării unui echipament adaptiv, în sfârşit, la stabilirea strategiei de recuperare medicală.

13ian.

Rolul medicinii fizice în terapia durerii musculoscheletale acute

Durerea acută trădează, din punct de vedere biologic, o distrucţie tisulară cu potenţial de gravitate. Este, de fapt, un semnal de alarmă al organismului, menit să-i permită oprirea unei activităţi distructive, facilitând procesul regenerator.

Dacă durerea continuă şi după îndepărtarea cauzei aparente sau a stimulului dureros, se pierde capacitatea adaptivă a răspunsului organismului şi se poate ajunge la infirmitate fizică sau la tulburări ale calităţii vieţii persoanei în cauză.

Iată de ce metodele şi modalităţile medicinii fizice şi de recuperare medicală se alătură celorlalte metode terapeutice aplicate în scop analgezic.

Nu mai este un secret nici faptul că, prin termenii de medicină fizică şi recuperare medicală înţelegem toate mijloacele care intră în arsenalul fizioterapiei, ca modalitate terapeutică ce utilizează agenţii fizicali.

Cunoaşterea efectelor lor terapeutice şi a căilor de acţiune aparţine specialiştilor din domeniu şi nicidecum celorlalte persoane care se laudă cu utilizarea aparatelor şi echipamentelor de recuperare medicală.

Este bine de ştiut că programele de fizioterapie şi de recuperare medicală pot deveni nocive dacă nu ne adresăm persoanelor aflate în măsură, prin pregătirea şi profesionalismul lor, să le aplice în deplină cunoştinţă de cauză.

Ştiaţi că…

– 80% din populaţia adultă experimentează pe parcursul vieţii o durere cu localizare lombară inferioară?
– 50% din populaţie prezintă dureri cervicale?
– 20% din populaţia de sex feminin este diagnosticată cu fibromialgie (dureri ale structurilor sau părţilor moi care înconjoară articulaţia şi completează sistemul musculoscheletal, fără se fie localizate la nivelul segmentului osos)?
– 1,6% din populaţie prezintă dureri la nivelul articulaţiei temporomandibulare, ca semn al disfuncţionalităţii craniomandibulare şi care se manifestă prin dureri de cap sau cefalee, dureri auriculare sau otice, disfuncţii oculare dureroase, sindrom dureros cervico-occipital, asemănător nevralgiei Arnold?

Cauza durerii musculoscheletale acute poate fi reprezentată de:

– traumatism sau microtraumatisme succesive,
– proces degenerativ, inflamator, infecţios sau malign localizat sau sistemic.

Regulile generale privind evaluarea unui pacient cu durere acută presupun:

– cunoaşterea eventualului tratament aplicat anterior procedurilor de medicină fizică sau fizioterapie, precum şi corectitudinea respectării lui,
– reconsiderarea testelor diagnostice efectuate anterior prezentării pacientului la specialistul în recuperare medicală,
– diagrama durerii, precum evoluţia, durata, intensitatea, iradierea, factorii declanşatori sau cei care o ameliorează,
– evaluarea obiectivă a durerii, utilizând o scală,
– identificarea unui eventual traumatism în antecedente sau a altui context declanşator al durerii,
– observarea mersului, a modului de a şedea, modalitatea de a performa anumite mişcări din partea pacientului, atât la comandă, cât şi spontan,
– stabilirea diagnosticului,
– elaborarea unui plan terapeutic bazat pe antecedente şi pe diagnosticul stabilit.

Durerea acută poate fi localizată la nivelul: osului, articulaţiei, muşchiului, tendonului, nervului sau poate fi consecinţa unui pattern biomecanic modificat, cauzat de o postură deficitară, de o suprasolicitare sau de o modificare anatomică. Totodată, la fel de importantă este şi evaluarea pacientului, pentru a putea face un bilanţ şi a stabili o strategie terapeutică şi obiective de îndeplinit ale planului care vizează rezolvarea sau ameliorarea atât a durerii acute, cât şi a disfuncţionalitătilor constatate.

Dar, despre toate acestea, în numerele următoare ale revistei noastre.

13ian.

 

Prevenirea instalării sau apariţiei durerilor de spate se poate realiza pe calea programelor de exerciţii, menite să asigure o stare de bine la nivelul întregului organism.

Menţinerea stării de sănătate, inclusiv la nivelul coloanei vertebrale, în scopul evitării suferinţei şi a disfuncţionalităţilor se poate realiza printr-un program complex, care vizează:

– creşterea forţei musculare prin ameliorarea metabolismului şi circulaţiei sanguine la nivelul muşchilor care se contractă;
– creşterea mobilităţii articulare şi a coordonării mişcărilor coloanei vertebrale şi a centurilor scapulohumerală şi pelvină;
– recondiţionarea la efort a aparatului respirator;
– prevenirea demineralizării şi a apariţiei osteoporozei;
– prevenirea sau ameliorarea modificărilor cerebrale cu îmbunătăţirea testelor neuropsihologice şi inducerea unei stări de bine prin eliberarea endorfinelor la nivel cerebral;
– prevenirea sau ameliorarea funcţiei cardiace, cu scăderea tensiunii arteriale;
– îmbunătăţirea metabolismelor glucidic şi lipidic;
– creşterea nivelului hormonal global cu îmbunătăţirea rezistenţei generale a organismului la efort şi îmbolnăviri;
– ameliorarea troficităţii tuturor aparatelor şi sistemelor organismului;
– ameliorarea tulburărilor circulatorii venolimfatice sau arteriale.

Vă oferim câteva sfaturi practice, menite să asigure prevenirea durerilor de spate sau instalarea sindromului algic şi disfuncţional, după cum urmează:

– se vor evita atât mişcările riscante, care predispun la incidente sau accidente, cele care conduc la o întindere exagerată a masei musculare interesate, cât şi practicarea unor sporturi care suprasolicită şi torsionează coloana vertebrală;

– alegerea unui scaun ergometric pe care să stăm o zi întreagă la birou, fără apariţia simptomatologiei dureroase;

– se va dormi pe un plan ferm sau pe o saltea tare, cu o pernă mică sub cap, cu un sul sub picioare (stând pe spate) şi cu un sul între picioare (stând în decubit lateral sau pe o parte), în poziţia în cocoş de puşcă;

– practicarea unui program de exerciţii fizice efectuat aproape zilnic.

Programul de exerciţii fizice se adresează în majoritate persoanelor aflate la vârste cuprinse între 30 şi 45 ani şi constă în:

– exerciţii de respiraţie (inspir amplu, ridicând braţele prin lateral, deasupra capului);

– program de exerciţii din gimnastica medicală, precum: mişcarea verticală şi laterală a capului, rotaţii de braţe, răsuciri şi rotaţii ele trunchiului, ridicări de picioare din stând, extensia spatelui, întinderi, ridicări din şezut, ducerea picioarelor prin lateral, extensii ale membrelor, ridicarea braţului şi a piciorului opus din culcat pe burtă, ridicarea braţului şi a piciorului opus din genunchi;

– stretching pentru gât, pentru umeri, întindere laterală, întinderea spatelui din stând în picioare pentru postură, cobra şi mişcarea pisicii pentru postură, întinderea musculaturii pieptului şi întinderea şodului;

– se va ridica privirea de pe ecranul monitorului şi se va privi în zare, în faţă sau în gol, odihnind în aceste fel ochii şi ameliorând funcţia vizuală.

Alături de masaj, electroterapie, diatermie, laserterapie, kinetoterapie şi hidrotermoterapie, se mai pot utiliza cu succes şi terapia medicamentoasă, acupunctura, reflexologia, homeopatia, presopunctura şi fitoterapia. Nu se vor uita nici preparatele antiartrozice, gelurile şi medicamentele antiinflamatorii, antialgice, miorelaxante care pot fi administrate cu risc minim pentru sănătatea organismului uman.

13ian.

Plecând de la cele arătate cu prilejul altor articole scrise în paginile revistei, un alt element care ne interesează atunci când recomandăm desfăşurarea unui program de activitate fizică, este acela al efectului doză – răspuns.

În unele ţări, forurile interesate, consideră că fiecare adult trebuie să practice 30 de minute sau mai mult de exerciţiu fizic de intensitate moderată zilnic.În plus, se face menţiunea conform căreia, aceste 30 de minute de activitate fizică pot fi împărţite în reprize de câte 8-10 minute, distribuite de-a lungul zilei.

În vederea ameliorării şi menţinerii tonusului cardiorespirator, forurile de specialitate au decis că sunt necesare 20-60 de minute de activitate aerobică neântreruptă, la o frecvenţă cardiaca de 60-90% din valoarea maximă, practicate regulat de 3-5 ori pe săptămână.

Specialiştii din domeniu fac recomandări şi anumitor categorii populaţionale, astfel:

– orice persoană, indiferent de vârstă, ar trebui să practice în mod sistematic exerciţii fizice de intensitate moderată, timp de 30 de minute pe zi, dacă se poate chiar în toate zilele săptămânii. De menţionat faptul că efortul moderat se defineşte printr-un consum energetic de 4-7 kcal/minut sau drept orice activitate fizică similară cu mersul rapid al unui individ sănătos, precum dansul, înotul, mersul pe bicicletă pe teren plat.

– îndivizii anterior inactivi ar trebui să înceapă cu exerciţii scurte şi de intensitate moderată şi să crească treptat durata sau intensitatea acestora, până la atingerea obiectivului dorit.

– bolnavii cronici, bărbaţii cu vârste de peste 40 de ani şi femeile peste 50 de ani trebuie

să fie evaluaţi complet înainte de a-i sfătui să înceapă activitate fizică. Dacă activitatea fizică nu are contraindicaţii absolute, precum HTA necontrolată, aritmii, sindrom metabolic dezechilibrat, bloc atrioventricular de grad înalt, angină instabilă, stenoză aortică severă, modificări electrocardiografice sau evenimente cardiace recente, miocardită sau pericardită acută, se vor respecta indicaţiile de la punctul precedent.

– pe lângă exerciţiile aerobice, cele izometrice, de creştere a forţei musculare, ar trebui efectuate de cel puţin 2 ori pe săptămână, în ideea menţinerii integrităţii sistemului musculoscheletal, a capacităţii de autoîngrijire şi pentru a preveni riscul accidentărilor prin cădere.

Principii generale destinate promovării activităţii fizice:

– activităţile de intervenţie nu trebuie să fie consumatoare de timp şi nici nu trebuie să fie supervizate în permanenţă de către medic.

– pacienţii trebuie să participe activ şi să decidă singuri, mai ales când este vorba de stabilirea unor obiective realiste şi a planului de acţiune care li se potriveşte.

– urmărirea, suportul şi feed-back-ul fiecarui pacient în parte.

– pentru a se încuraja practicarea constantă a unei activităţi fizice, strategiile trebuie să integreze sfatul medical în sfera concretă a disponibilităţilor.

Concluzia care se impune este aceea că 30 de minute de exerciţiu fizic moderat efectuat în cât mai multe zile pe săptămână are efecte benefice asupra stării de sănătate.